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Mês: Julho 2020

DIDINHO – PUBLICAÇÕES DE 05 A 17 DE JULHO DE 2020

DA REFUNDAÇÃO DO ESTADO E DA CONSTRUÇÃO DA NAÇÃO

Cada vez mais e a cada dia que passa, infelizmente, a constatação evidente é que a Guiné-Bissau continua a perder no essencial da Unidade Nacional, face à Divisão Social, consequente das disputas político-partidárias pelo poder absoluto, num País onde a Descentralização e a Desconcentração de Poderes seriam Antídotos para essas disputas nefastas para a Paz, a Estabilidade, o Desenvolvimento, e o Bem-Estar Colectivo.

Vejo com muita tristeza e preocupação, a cada dia que passa, que os Jovens Guineenses de hoje, quiçá, a Maioria supostamente Saudável, Formada, Esclarecida e Garante do Amanhã, do País e das Gerações Vindouras, ao invés de um Compromisso Primeiro com o País, que é ETERNO, sobrepõem os seus compromissos político-partidários, em nome dos seus interesses pessoais, familiares, e de grupos, aos compromissos para com a Guiné-Bissau.

Pelo que tenho observado, estudado e analisado, ao longo dos anos, sobre a Responsabilidade na promoção da Educação e da Cultura de Cidadania, pelos Partidos Políticos da Guiné-Bissau, a conclusão é de que o Objecto Político e Social dos mesmos resume-se à apropriação do poder institucional do Estado e, consequentemente, na destruição da sua essência Identitária e Social: Unidade na Diversidade…

Precisamos reflectir muito, de forma séria, bem como trabalhar exaustivamente o conceito de Unidade Nacional, face à nossa Diversidade Etnocultural, numa perspectiva de Estado, alicerçado pelo Direito e pela Democracia!

A Guiné-Bissau é um País, e ainda que tenha sido proclamada como Estado a 24 de Setembro de 1973, continua longe dos pressupostos de ser um Estado, por culpa dos próprios Guineenses.

Ao desafio da Refundação do Estado, impõe-se, a Concepção da Construção da Nação Guineense, algo intrínseco à Unidade Nacional.

Positiva e construtivamente.

Didinho 17.07.2020

DO PENSAMENTO CRÍTICO

O Pensamento e o Posicionamento, críticos, devidamente sustentados, numa perspectiva de Cidadania, de Compromisso para com o País, focados na promoção de Abordagens e Posicionamentos Plurais: Distintos, Divergentes, Diferentes, todos eles, mas Positivos e Construtivos, visando em comum, a Afirmação, o Progresso, o Desenvolvimento, da nossa Guiné-Bissau, e o Bem-Estar do nosso Povo, devem ser considerados como valores de referência fundamentais para uma aprendizagem social, numa Sociedade carente de valores de referência, como acontece relativamente à Guiné-Bissau…

Para aqueles que escrevem, querendo Escrever, para serem lidos e Considerados, aconselho que se dediquem mais à Leitura e, por conseguinte, à aprendizagem com aqueles que Escrevem e são Lidos, com direito à crítica, não da vulgaridade, mas da sustentabilidade intelectual…

Como escrevi uma vez, Escrever é muito mais do que juntar letras e “montar” cenários com palavras feitas…

Didinho 06.07.2020

PONTES DE DIÁLOGO

Entre 20 e 23 de Maio, aquando da auscultação do Presidente da República com os partidos políticos com assento parlamentar, tentei fazer a minha parte, enquanto filho da Guiné-Bissau, no sentido de ajudar a promover um entendimento político e institucional, assente numa relação de fraternidade, capaz de ultrapassar as sucessivas disputas/confrontações que continuam, infelizmente, a bloquear o nosso País, deixando-o cada vez mais pobre, bem assim, o nosso Povo.

Quero agradecer profundamente ao Senhor Presidente da República, General Umaro Sissoco Embaló, com quem falei por telefone nos dias 20 e 23 de Maio, bem como ao Senhor Engenheiro Domingos Simões Pereira, Presidente do PAIGC, com quem também falei ao telefone no dia 22 de Maio, pela disponibilidade/abertura, gentileza, espírito patriótico, com que aceitaram a minha solicitação, enquanto irmãos guineenses!

Aproveito igualmente para agradecer às pessoas que serviram de ponte para que esta simples, mas importante iniciativa, fosse viabilizada.

Mesmo sabendo que seria difícil conciliar partes de diversos conflitos de interesse, em jogo, tentei fazer a minha parte.

Foi bom ter tido oportunidade de falar quer com o Presidente da República, quer com o Presidente do PAIGC. Obviamente que não vou divulgar o teor das conversas com cada um deles. Porém, é importante dizer que dei a conhecer ao Presidente da República, com quem falei primeiro, no dia 20 de Maio, que iria depois falar com o Presidente do PAIGC, assim que possível.

Possibilidade que surgiu no dia 22 de Maio. Da mesma forma, informei ao Eng.º Domingos Simões Pereira que já tinha falado com o Presidente da República e que voltaria a falar com ele na primeira oportunidade que surgisse, tendo em conta o resultado da nossa conversa.

Consegui falar com o Presidente da República no dia seguinte, 23 de Maio.

Infelizmente, a minha iniciativa falhou, pese embora ter ficado com a sensação de não terem sido exploradas todas as possibilidades para a promoção de uma nova via de relacionamento político e institucional, assente numa relação de fraternidade, que deve unir os Guineenses, para o Compromisso Nacional.

Estou triste, é verdade, mas acredito que ainda é, e será sempre possível fazer com que os Guineenses se sentem à volta de uma mesa e de forma fraterna, pacífica, construtiva, tolerante, honesta, falem abertamente dos problemas que os mantêm de costas voltadas, visando ultrapassá-los definitivamente, a bem da Guiné-Bissau!

É imperativo que os Guineenses se reconciliem e se comprometam com a Guiné-Bissau, pois todos juntos, continuamos a ser poucos para a gigantesca e árdua tarefa da construção da Nação Guineense, focada no Desenvolvimento do País e no consequente Bem-Estar do nosso Povo!

Positiva e construtivamente.

Didinho 05.07.2020

DA POLÊMICA DA INVESTIGAÇÃO DO IMPACTO DA VACINA CONTRA POLIOMIELITE SOBRE COVID-19 NA GUINÉ-BISSAU, ALGUMAS PALAVRAS.

DA POLÊMICA DA INVESTIGAÇÃO DO IMPACTO DA VACINA CONTRA POLIOMIELITE SOBRE COVID-19 NA GUINÉ-BISSAU, ALGUMAS PALAVRAS.

Confesso que apanhou-me de surpresa esta polêmica que veio à luz como uma acção menos responsável ou menos comprometida com a protecção das nossas populações, acção esta que estaria a ser contrariada pela vigilância e sentido de pertença de vários guineenses habilitados para tal.

A intensidade inicial das reações causou-me ainda mais perplexidade e ansiedade, que se juntaram à minha convicção de que haveria com certeza algo de errado, ou que se tratava de um mal-entendido, ou que alguma insuficiência de informação pudesse estar a condicionar toda a polémica.

A primeira questão que coloquei a mim mesmo é, como é possível que as partes envolvidas pudessem começar o jogo do bom e do mau da fita, na praça pública, com as consequência que daí pudessem advir? Isto porque tenho, de igual forma, as melhores impressões, tanto da excelência de como pensam, como daquilo que fazem, do nível de preparação que têm, seja no aspecto científico-académico como ético, além do elevado nível de empenho que têm mostrado, no que diz respeito a defesa dos guineenses e da sua saúde.

Esta polêmica envolveria necessariamente, de forma direta ou indireta e em campos opostos duas pessoas que merecem as minhas maiores estima e consideração, o Dr. Joaquim Silva Tavares (Djoca), médico guineense que vive e trabalha nos Estados Unidos de América e que dispensa por enquanto mais apresentações e Dr. Peter Aaby, antropólogo dinamarquês, perito em matéria de investigação em saúde, especialmente na área de imunização/vacinação, pioneiro nesta importante matéria na Guiné-Bissau, com desempenho e residência de mais de 40 anos no nosso país.

Confesso que fiquei mais baralhado quando vi o nome de Mouhammed Ahmed como secretário permanente do Comité de Ética, não sabia que assim se chamava o nosso estimado Djicó e julgava que foram buscar alguém, algures no médio oriente, para vir assumir responsabilidade desta natureza em matéria tão sensível como de investigações em saúde da população. Mas atenção, se fosse o caso não significaria necessariamente que não existissem guineenses preparados para assumir essa importante função. E que fique claro também, ninguém tem o direito de julgar o outro pela sua procedência, mas havendo necessidade de julgar seria pelo seu desempenho na matéria em questão.

Ainda bem que nos desenvolvimentos posteriores da polémica vieram os ganhos: troca produtiva de informações, oportunidade das partes se conhecerem melhor, descoberta de que afinal são todos da mesma equipa, e são todos bons, como era a minha convicção desde o início, baseado naquilo que conheço de ambas partes.

Curiosamente, e como o meu mano e amigo Djoca, (Dr. Joaquim Silva Tavares) se lembrou e já antecipou a dizer, fui eu pessoalmente que, na nossa companhia sempre agradável, decidi levá-lo a visitar o meu amigo dinamarquês Peter Aaby, atrevo-me mesmo a dizer dinamarquês-guineense, mentor do Projeto de Saúde de Bandim, com quem tive o privilégio de trabalhar e desenvolver relações cordiais de amizade de longa data, de mais de trinta anos, e de quem ainda guardo as melhores recordações. Tive nessa altura grande prazer em juntar estas duas excelências!

Como se desenvolveram as minhas relações fraternas com o Djoca?

Tudo começou com a minha relação de amizade com o seu irmão mais velho, o nosso saudoso Galileu, que era meu colega de turma na escola primária, “Escola Central” Teixeira Pinto, em Bissau. Estavamos no ano de 1965/66, tínhamos na altura 9 anos de idade, Galileu veio a falecer de doença repentina.

Foi um duro golpe não só para a família como para todos nós os colegas de turma e a nossa professora, D. Salomé, tuga (portuguesa) que era como uma mãe para todos nós, seus alunos. Para mim que era muito próximo de Galileu e nos intervalos de aulas, em sua companhia, andávamos frequentemente pela sua casa, que ficava mesmo junto à escola, o sentimento de perda foi muito grande e podem calcular o quanto me custou este acontecimento e a falta do colega e amigo.

Passaram os tempos e a dada altura, como se fosse uma forma de resolver a perda, encontrei naturalmente no Djoca o substituto do meu amigo, seu falecido irmão, ficando também eu disponível para que ele encontrasse em mim um substituto do seu irmão mais velho.

Ao longo da nossa convivência e proximidade, fomos descobrindo agradavelmente certas semelhanças em princípios de educação, que muito prezo, tanto quanto ele: o respeito pela pessoa humana, sem importar a idade, o género, a procedência, o parentesco, a origem ou estatuto social, isso para não falar do sentido de pautar a vida pela honestidade e de vencer pelo esforço próprio. Tudo isto foi-nos tornando espiritualmente ainda mais próximos.

Achei curioso em dada altura quando o Djoca deixou-me entender que seguia os meus passos como estudante, e eu que acredito ter conseguido de facto algum sucesso como tal, em condições e circunstâncias familiares muito difíceis, acredito igualmente que o meu irmão Djoca teve ainda mais sucesso enquanto estudante. Em todo o caso, ambos fomos bem sucedidos enquanto estudantes e éramos exemplos para os outros, de nunca confundir brincadeira com responsabilidade e de nunca ter sido preciso que os nossos pais nos indicassem as horas de estudar ou de brincar.

Ambos viemos a optar finalmente pela medicina, mas antes o meu irmãozito também seguiu os meus passos no futebol e chegamos a estar na mesma equipa vencedora, “Os Onze Africanos” onde fui sempre o capitão, (Caló “captain” como diz ele). Ele ingressou na equipa e conquistou o seu lugar por mérito próprio e nada tinha a ver com a nossa relação, porque além das suas qualidades técnicas, tinha dotações atléticas acima da média e disciplinarmente era um exemplo para todos. Jogava e não falava, até que alguns adversários chegaram mesmo a perguntar se o nosso defesa esquerdo era mudo. Não era não, e nem é, era sim muito fino a jogar nessa posição, não metia nem a mão na bola quanto mais a boca no jogo.

E não era fácil ser titular naquela nossa equipa de “Os Onze Africanos”, onde muitos bons jogadores conseguiam apenas chegar a ser suplentes, alguns até vieram depois mais tarde a jogar na 1ª e 2ª divisão em Portugal. Essa famosa equipa era temida por qualquer outra equipa adversária do seu nível em Bissau, e posso dizer mesmo em toda a nossa Guiné. Eu era então o capitão e líder dentro e fora do campo, numa liderança que se pautava pela camaradagem e solidariedade, pelo espírito de luta, pela disciplina, pelo exemplo, pela frontalidade e sentido de justiça. Para a primeira linha iam os melhores! Pergunto, onde estaria o nosso país se esse espírito fosse levado à política e à governação?

Há pouco tempo encontrei um outro nosso irmão/amigo, Huco Monteiro, que me surpreendeu quando recordava, dizia ele, “Caló tu me deixavas no banco e punhas o Djoca”, fez-me rir antes de lhe dizer: “porque ele era melhor!”; acabamos por rir-nos recordando aqueles tempos. A nossa concorrência era muito renhida em futebol e o Huco Monteiro depois inclinou-se mais para a guitarra, em vez da bola, não sei se alguma lesão o teria condicionado.

Acerca do que sei da contribuição dinamarquesa para a saúde na Guiné e de como se desenvolveram as minhas relações com Peter Aaby

Enquanto médico guineense, fui há 36 anos, o primeiro a ser colocado no Arquipélago dos Bijagós como Diretor do Hospital em Bubaque e responsável pela saúde de todas as Ilhas do Arquipélago. Nessa altura a Dinamarca já apoiava o nosso país significativamente, tal como o fazia Portugal, Itália, Holanda, Suécia, Cuba, China, Bélgica, França, entre vários outros países e organizações internacionais. Estes apoios eram concretizados de formas diversas, tais como através de formação de quadros, assistência técnica ao país, construção de infraestruturas, fornecimento de materiais, equipamentos e medicamentos, além de assistência médica direta.

Quando estava no final da minha missão nas Ilhas Bijagós e pouco tempo antes de ser chamado a assumir as responsabilidades de Director Regional de Saúde em Biombo, em 1985/86, fora conseguido importantes financiamentos dinamarqueses para construção de Centros de Saúde em várias Ilhas Bijagós.

Depois então quando fui assumir a Direcção de Saúde da região de Biombo, mais uma vez o primeiro médico nacional para esta função, encontrei uma região difícil, porque além de ser frequentemente fustigada por epidemias ou surtos epidêmicos (sarampo, cólera, anthrax, etc.), tinha carências de vária ordem, incluindo das vias e meios de comunicação; a maior parte das estradas da região era de terra batida e quase sempre em mau estado. De Bissau até Ondam apenas circulavam no período de manhã os famosos transportes superlotados e com tudo pendurado, eram sobretudo camiões a que davam o nome de “Air Biombo”. A estas circunstâncias se somavam as barreiras de ordem cultural-comportamental da etnia papel – a predominante de região.

Enquanto lá estive, além das funções administrativas inerentes à Direcção, tinha funções clínicas, sobretudo em Quinhamel, tanto no Hospital da Missão Católica onde juntamente com uma freira brasileira muito experiente e dedicada, a irmã Benedita, atendia essencialmente as crianças e grávidas, seguia actividades dos partos e pós-partos e outras questões de saúde materno-infantil, enquanto no Centro de Saúde atendia o resto da população adulta e restantes problemas de saúde. Ainda tinha que fazer intervenções de Saúde Pública em todas as localidades, tabancas, pontas e sectores da região, desde Prábis, Safim, Quinhamel, Clatlé, Ilondé, Bissauzinho, Bijimita, Blom, Dorse, Tôr, Ondam, etc.

Entre as diversas actividades que incluíam consultas externas e urgências, a organização/manutenção da luta contra as grandes endemias (malária, tuberculose, lepra) e a intervenção em surtos epidêmicos ou epidemias, a organização de campanhas de vacinação nas comunidades, em “Estratégia Avançada”, era das actividades que colocava maiores desafios, sobretudo em matéria de disponibilidade de meios de transporte, pessoal em número suficiente, disponibilidade de vacinas e sua manutenção em cadeia de frio, além de mobilização das populações.

Nas campanhas de vacinação contra o sarampo que afetava muitas crianças na altura, tivemos o privilégio de contar sempre com a colaboração de Peter Aaby e sua equipa, vinham desde Bissau, respondendo às nossas solicitações. É esta equipa que alguns anos mais tarde veio a dar origem ao Projeto de Saúde de Bandim. Eles não poupavam meios nem pessoal nessas intervenções em que conseguíamos juntar também o pessoal da missão católica, incluindo as freiras, irmã Beatriz, brasileira, e irmã Julieta, italiana, ambas que tinham idade de ser nossas mães, e que eram muito respeitadas e experientes na comunicação com as populações.

Também conseguíamos ter a participação de membros dos serviços de administração do Comité do Estado, todos apoiando o mesmo objetivo, desempenhando as tarefas que lhe eram indicadas, seguindo as instruções dadas por mim e pelos técnicos de saúde que me acompanhavam. As jornadas corriam com muito entusiasmo desde a manhã, até ao final da tarde, e se conseguia ampla cobertura vacinal.

A gratidão das populações e dos líderes comunitários eram tão evidentes ao ponto de organizarem espontaneamente agradáveis almoços para todo o contingente, onde não faltava carnes de galinhas ou cabritos. Lembro-me com saudades destas jornadas, sobretudo as da Ponta Cabral, onde Honofre Cabral era líder comunitário. Peter Aaby, o nosso amigo dinamarquês-guineense certamente também guarda essas recordações. Os meninos que foram vacinados nestas campanhas são hoje homens e mulheres com mais de 30 anos de idade.

A nossa amizade iniciada desde essa altura com Peter Aaby teve continuidade e mesmo depois que transitei para área de saúde mental, continuou, e através dele pude conhecer muitos dos seus discípulos dinamarqueses que cumpriam parte de seus estágios no Projeto Saúde de Bandim, em Bissau. Fui sabendo que este Projeto ia tendo novos e maiores desenvolvimentos, que proporcionou formações, incluindo mestrados e doutoramentos à muitos, hoje valiosos quadros guineenses que estão no terreno.

Soube com agrado que a Dra. Amabélia Rodrigues tinha integrado o Projeto como Diretora de Investigação, e sei agora que Mouhammed Ahmed (Djicó) integra o Comité de Ética como secretário. Ele era antes um alto quadro dos Recursos Humanos no Ministério de Saúde. Sempre que posso continuo a perguntar pelo meu amigo Peter Aaby, pelo trabalho que continua a desenvolver com a sua equipa. Soube também com muito agrado que em 2015 ele foi distinguido pela Universidade Nova de Lisboa com o título de Dr. Honoris Causa pelos excelentes trabalhos que tem realizado na Guiné-Bissau e não só.

Voltando à polêmica e para concluir

Podem assim compreender porque é que o tom inicial da polémica da investigação do impacto da vacina contra a poliomielite em COVID-19 na Guiné-Bissau não me podia ter passado ao lado, numa altura em que não estava disponível para intervir, e de só me sentir aliviado quando vi a comunicação a entrar no caris acertado e sentir finalmente que todos ficamos a ganhar.

Tendo em conta que problemas desta natureza tem vários ângulos de visualização e questionamento que podem ser ponderados, considerando que a situação de emergência mundial que ainda se vive neste momento em relação ao coronavírus de COVID-19, pairando ainda incertezas várias, todas as linhas de investigação plausíveis, podem ser importantes e urgentes, até se demonstrar o contrário.

E se da nossa Guiné puder sair alguma contribuição, teremos todos nós, sem dúvida, muito orgulho nisso. Porque se recebemos muito do mundo e com satisfação, teremos a mesma satisfação quando formos capazes também de dar alguma coisa ao mundo. Pessoalmente, e consciente dos argumentos prós e contra, se estivesse em condições de o fazer, não me importaria de participar no estudo em questão.

Uma vacina ou um medicamento eficaz contra o COVID-19 são sem dúvida neste momento as soluções mais desejadas. Mas suponhamos que possam vir mesmo a surgir à curto-prazo, presentemente ninguém pode assegurar que não poderiam vir a ser rapidamente ultrapassados ou limitados; no caso da vacina, por eventuais mutações do vírus, e no caso sobretudo do medicamento, pelo eventual efeito adverso, de riscos que não justificam os benefícios, coisas que geralmente só ficam mais claros quando é utilizados em larga escala. Vemos isso frequentemente com medicamentos que num tempo são introduzidos no mercado e noutros tempos são excluídos para tal uso ou mesmo retirados do mercado.

Todas estas incertezas podem ter influências na ponderação dos esforços de investigação, numas e noutras linhas, e mais vale tentar várias opções que limitar as possibilidades nesta luta contra o tempo, mesmo estando consciente de que nem todas as linhas de investigação podem ter o sucesso esperado. O acautelar e resolver questões protocolares prévias, assim como questões de segurança, é sempre uma tarefa obrigatória em qualquer investigação. É tudo que tenho a dizer.

Parabéns e muito obrigado a todos!

Carlos A. Gomes

carlosagomes66@gmail.com

05.07.2020

Prezada Investigadora Doutora Amabélia Rodrigues

Prezada Investigadora Dra. Amabélia Rodrigues

Daqui em diante, pode tratar-me por Djoca, se me permitir tratá-la por Amabélia (mais simples, e evita apanhar o carpal tunnel syndrome, de tanto escrever títulos).

Votos de parabéns e encorajamento, juntamente com os colegas, no árduo trabalho de investigação em prol da saúde e do bem-estar dos Guineenses.

Fui sempre um entusiasta de trabalhos de investigação na área da medicina e presentemente, eu e alguns colegas meus, intensivistas, estamos a participar numa ampla investigação com a Mayo Clinic relativamente ao uso do plasma de doentes previamente infetados com Covid 19 em doentes presentemente infetados pelo Vírus; como também, num outro trabalho de
investigação no uso do Remdesevir para reduzir o número de dias que os doentes permanecem infetados.

Da forma que esta pandemia está a dizimar os americanos, faz-me lembrar dos meus dias na Guiné-Bissau logo depois da independência, em que se formavam longas filas só para comprar arroz. No mês de março, aqui nos Estados Unidos, tinha que me levantar bem cedo para ir para as filas a fim de poder comprar papel higiénico…!

Isto, acrescido ao stress das unidades de cuidados intensivos bem como o de não levar Covid-19 para casa e pôr em risco a minha família; o “burn-out” – “esgotamento físico e mental “que vem afligindo os intensivistas nos Estados Unidos, e que me levou, juntamente com os meus 2 associados, a contratar temporariamente 2 médicos da Força Aérea para nos aliviarem (isto para uma Companhia como a nossa que tem 12 médicos intensivistas assalariados; e 14 Nurse Practitioners especializadas em cuidados intensivos e que nos acompanham nas rondas e ajudam com entubações, linhas venosas centrais etc.).

Da forma que esta pandemia está a dizimar-nos economicamente, eu seria dos primeiros a saltar para o vosso barco e oferecer-me para participar na vossa investigação…

Ficaria muito desapontado e preocupado se não houvesse polémica sobre a vossa proposta de investigação! Isso só mostra que é uma investigação muito importante, e também mostra que os Guineenses dentro e fora do País se interessam pelo bem-estar dos seus compatriotas.

Esta polémica não acontece só na Guiné-Bissau!

Aqui nos Estados Unidos, o grupo do Dr. Gallo (Global Virus Network) projetou um estudo semelhante, em colaboração com a Cleveland Clinic, a Universidade de Buffalo e Roswell Park Comprehensive Cancer Center: O estudo foi submetido ao Instituto Nacional de Alergias e Doenças Infectocontagiosas, mas até agora foi adiado devido a questões e preocupações idênticas às que os nossos conterrâneos levantaram com a vossa investigação.

Indo ao estudo que a Amabélia teve a amabilidade de nos fornecer:
Está quase impecável, exceto algumas observações e sugestões que gostaria de fazer, se me permitem:

1 – Na Ficha de Inclusão inicial, na questão: Você já teve COVID-19 (sim ou não): penso que o dado mais objetivo seria fazer o teste do antigénio da COVID-19; Não que não se deve confiar no investigado, mas dos meus (muitos) anos de experiência, doentes e investigados podem “mentir” e, mesmo não mentindo, o período de incubação do Covid-19 pode ir até 14 dias (o investigado pode estar infetado sem o saber).

A minha sugestão é efetivar o teste da COVID-19 desde o início e nos meses seguintes. Sei que será muito dispendioso para o vosso orçamento, mas é a forma mais objetiva de saber se o investigado tem Covid ou não.

2 – Uma outra sugestão será de obter análises sanguíneas para saber da competência imune do indivíduo (como o CD4 count e a simples CBC – conta completa das células no sangue); só perguntar se o indivíduo tem HIV ou alguma imunodeficiência, na minha opinião, não é suficiente.

3 – No consentimento Informado, sugeria que incluíssem alguns parágrafos do Fact Sheet- February 2015 – da Polio Global Eradication Initiative: “Embora extremamente rara, a Vacina Oral da Pólio pode causar paralisia não só no indivíduo mas também em indivíduos na comunidade (750 casos de paralisia entre 2005 a 2015, devido à forma circulante da pólio derivada da vacina) – reforçar que é extremamente rara (750 casos em 10 biliões de vacinas). Isto para proteção legal dos investigadores.

Cara Amabélia,

O design do vosso estudo é meticuloso e impressionante e fico muito orgulhoso que conterrâneos estão criando ou ajudando a criar projetos como este, mas ainda tenho que, respeitosamente, discordar com a implementação do mesmo, neste momento, na Guiné-Bissau:

1 – A Guiné-Bissau, hoje, dia 29 de junho de 2020, 10:18 AM está na posição 116 entre 215 países com COVID-19 dados fornecidos ao Johns Hopkins (1.614 casos e 22 mortes).

Se a sua equipa tivesse planeado este estudo nos Estados Unidos (2.652.320 casos e 128.557 mortos), Brasil (1.352.708 casos e 57.774 mortos), Dinamarca (12.751 casos e 605 mortos), eu compreenderia a pressão e urgência do mesmo.

Eu não importava, devido à concecão inteligente do vosso estudo, recomendá-lo ao nosso hospital; mas, provavelmente, iria levar entre 3 a 6 meses para o nosso comité de ética fazer a sua apreciação e, devido à controvérsia sobre a OPV nos Estados Unidos, não tenho a certeza se o aprovariam;

E muito provavelmente, dentro de 6 a 8 meses, devemos ter uma vacina específica contra a COVID-19.

2 – Em trabalhos de investigação, DEVEMOS ESPERAR PELO MELHOR, MAS ESTAR SEMPRE PREPARADOS PARA O PIOR.

Podem-me chamar de Profeta da Desgraça ou Mensageiro do Demónio, mas: Se um dos investigados apanha paralisia com uma vacina, o efeito não é imediato e pode levar dias:

Temos um serviço de emergência que um familiar pode chamar e a ambulância chegar ao investigado em poucos minutos?

Temos um ventilador reservado para o investigado, caso necessite de ventilador?

Temos intensivistas de urgência 24/7 para acudir ao investigado em caso de necessitar de entubação e com capacidade para manejar o ventilador?

3 – Por motivos enumerados em artigos anteriores e preocupações manifestadas por muitos especialistas de epidemiologia e doenças infectocontagiosas;

a) VDPV (pólio derivada da vacina): encontrada nas fezes de uma criança não vacinada, em Minnesota, com um sistema imune fraco e que apanhou o vírus por contato com outra criança que recebeu a OPV noutro país e viajou para os Estados Unidos em 2005 – www.cdc.gov/vaccines

b) VAPP (pólio associada com vacina): em 2009, um adulto com um sistema imune enfraquecido, apanhou VAPP e morreu de complicações resultantes da Pólio. Isolaram a pólio derivada da vacina e a infeção provavelmente foi transmitida pelo filho/filha que recebeu a OPV 12 anos atrás www.cdc.gov/vaccines

c) Imunodominância – administração de uma vacina viva atenuada pode levar o nosso sistema imunitário a usar todo o seu potencial contra a vacina, deixando o caminho aberto para o coronavírus…!

Sim Amabélia!

Espero ter explicado as razões da minha posição em relação ao vosso trabalho:

1 – Conceção brilhante, muito bem arquitetado, teoria bem fundamentada.

2 – A vacina oral contra a Pólio é SAFE (complicações extremamente raras, e tem salvado milhões de crianças em África e em todo o Mundo).

Cumprimentos a toda a equipa de investigação, incluindo a Christine Benn and Peter Aaby (provavelmente não se lembram de mim, mas se não estou enganado, foram-me introduzidos pelo Carlos Gomes (Caló Captain) em 1993, quando fui à Guiné-Bissau para o funeral do meu pai (João da Silva – Jon Batalon): era de noite, luz de candeeiro ou vela, no Bairro de Belém, ou
Bandim, salvo erro).

Dormiam em esteiras ou colchōes no chão! Extraordinária a ajuda científica que têm dado à Nossa Terra!

Saudações cordiais.

Djoca

29.06.2020

As respostas e os comentários de Amabélia Rodrigues

Amabélia Rodrigues

INVESTIGADORA, GATES MALARIA PARTNERSHIP,
LONDON SCHOOL OF TROPICAL DISEASES, REINO UNIDO
COORDENADORA DO PROJECTO DE SAÚDE DE BANDIM,
GUINÉ-BISSAU

Amabélia Rodrigues é licenciada em saúde pública pela Donetsk University, Ucrânia, e doutorada pelo Statens Serum Institute, Dinamarca. Actualmente dirige, na Guiné-Bissau, o Projecto de Saúde de Bandim que investiga a tuberculose, HIV, diarreia, malária, etc, com foco na saúde materna e da criança. É investigadora da Gates Malária Partnership.

Djoca – Ficaria muito desapontado e preocupado se não houvesse polémica sobre a vossa proposta de investigação! Isso só mostra que é uma investigação muito importante, e também mostra que os Guineenses dentro e fora do País se interessam pelo bem-estar dos seus compatriotas.

Esta polémica não acontece só na Guiné-Bissau! Aqui nos Estados Unidos, o grupo do Dr. Gallo (Global Virus Network) desenhou um estudo semelhante, em colaboração com a Cleveland Clinic, a Universidade de Buffalo e Roswell Park Comprehensive Cancer Center: O estudo foi submetido ao Instituto Nacional de Alergias e Doenças Infectocontagiosas, mas até agora foi adiado devido a questões e preocupações idênticas às que os nossos conterrâneos levantaram com a vossa investigação.

Amabélia Rodrigues: Estou plenamente de acordo e todas as discussões só enriquecem o nosso trabalho.

Djoca: Indo ao estudo que a Amabélia teve a amabilidade de nos fornecer:

Está quase impecável, exceto algumas observações e sugestões que gostaria de fazer, se me permitem:

1 – Na Ficha de Inclusão inicial, na questão: Você já teve COVID-19 (sim ou não): penso que o dado mais objetivo seria fazer o teste do antigénio da COVID-19; Não que não se deve confiar no investigado, mas dos meus (muitos) anos de experiência, doentes e investigados podem “mentir” e, mesmo não mentindo, o período de incubação do Covid-19 pode ir até 14 dias (o investigado pode estar infetado sem o saber).

A minha sugestão é efetivar o teste do COVID-19 desde o início e nos meses seguintes.

Sei que será muito dispendioso para o vosso orçamento, mas é a forma mais objetiva de saber se o investigado tem Covid ou não.

Amabélia Rodrigues: Concordo plenamente consigo que a forma mais objetiva seria testar os participantes, contudo gostava de deixar as seguintes considerações tendo em conta o contexto:

  1. Infelizmente, o nosso orçamento é limitado e não nos permitiria realizar a combinação de tantos testes;
  2. Os estudos comunitários enfrentam de forma mais acentuada os desafios de realizar a pesquisa em tempos de emergência, especialmente da COVID-19, que é ainda tão pouco conhecida – por isso, reduzimos ao essencial a necessidade de contacto, eliminando qualquer contacto/procedimento físico que necessitaria de cuidados e equipamentos de proteção individual mais adequados;
  3. Para decidir a inclusão (excluir os que já tiveram COVID-19) – seria difícil utilizarmos o requisito de um teste serológico negativo no contexto deste estudo (e pelo que sei a qualidade ainda deixa muito a desejar!), pois as IgG começam a aparecer após uma semana ou mais e não detetaríamos as infeções recentes; os testes de RT-PCR também apresentam falsos negativos, sobretudo se tivermos em conta que seria feito em indivíduos ainda sem quaisquer sintomas. Imagino que detetaríamos seria útil, mas desproporcionalmente oneroso para o resultado a obter;
  4. Pelo atrás exposto, optamos pela declaração feita pelos participantes. Concordo que as respostas dos participantes podem nem sempre ser verdadeiras quanto a terem passado a COVID-19, por isso, para efeitos de exclusão, temos uma série de questões através das quais se pretende capturar doença aguda ou grave;
  5. Para o endpoint – o nosso primary outcome é um composto (óbito, consulta ou hospitalização por infeção), portanto poderá incluir outras infeções, dentre as quais a COVID-19. A suspeita de COVID-19 é um dos secondary outcomes (episódios declarados de sintomas de suspeição da COVID-19, tentando que a definição de caso fosse o mais específico possível. Sendo o estudo randomizado e os braços aleatoriamente definidos, uma possível misclassification devido a respostas não verdadeiras não seria diferencial.

Djoca 2 – Uma outra sugestão será de obter análises sanguíneas para saber da competência imune do indivíduo (como o CD4 count e a simples CBC – conta completa das células no sangue); só perguntar se o indivíduo tem HIV ou alguma imunodeficiência, na minha opinião, não é suficiente.

Amabélia Rodrigues: Concordamos e seria interessante obter estes parâmetros, mas considerações orçamentais e de biossegurança se nos colocam de novo. Sendo o estudo comunitário e, tendo em conta o contexto no qual seria aplicada a vacina se viesse a ser recomendada, utilizamos um conjunto de questões que nos servirão como proxy – hospitalização nos últimos três meses, doença crónica e uso de medicamentos. Não tínhamos incluído no questionário aprovado, mas acrescentar-se-ão duas questões adicionais (utilizadas para diagnosticar imunodeficiência primária): “Dois ou mais episódios de pneumonia num ano” e “Sapinhos persistentes na boca ou micose da pele”.

Testar se a pessoa tem VIH seria pouco ético no contexto atual, pois deveríamos ter capacidade para o pré- e pós- aconselhamento adequado, comunicação do resultado de forma a não exacerbar o ambiente de stress já vivido pela COVID-19 (sendo o HIV ainda muito estigmatizado no país) e ainda garantir o tratamento e apoio psicossocial. Infelizmente, não dispomos de tal capacidade. Os indivíduos imunocomprometidos ativos seriam capturados através de perguntas sobre doenças crónicas e tratamento rotineiramente nos centros de saúde.

Djoca 3 – No consentimento Informado, sugeria que incluíssem alguns parágrafos do Fact Sheet-February 2015 – da Polio Global Eradication Initiative: “Embora extremamente rara, a Vacina Oral da Pólio pode causar paralisia não só no indivíduo mas também em indivíduos na comunidade (750 casos de paralisia entre 2005 a 2015, devido à forma circulante da pólio derivada da vacina) – reforçar que é extremamente rara (750 casos em 10 biliões de vacinas). Isto para proteção legal dos investigadores.

Amabélia Rodrigues: Agradeço pela proposta, incluiremos estes dados ou outros mais recentes após a substituição da OPV trivalente pela OPV bivalente em 2016 retirando o tipo 2 que é o maior responsável pela VDPV.

Djoca – Cara Amabélia:

O design do vosso estudo é meticuloso e impressionante e fico muito orgulhoso que conterrâneos estão criando ou ajudando a criar projetos como este, mas ainda tenho que, respeitosamente, discordar com a implementação do mesmo, neste momento, na Guiné-Bissau:

1 – A Guiné-Bissau, hoje, dia 29 de junho de 2020, 10:18 AM está na posição 116 entre 215 países com COVID-19 dados fornecidos ao Johns Hopkins (1.614 casos e 22 mortes).

Se a tua equipa tivesse planeado este estudo nos Estados Unidos (2.652.320 casos e 128.557 mortos), Brasil (1.352.708 casos e 57.774 mortos), Dinamarca (12.751 casos e 605 mortos), eu compreenderia a pressão e urgência do mesmo.

Eu não importava, devido ao desenho inteligente do vosso estudo, de recomendá-lo ao nosso hospital; mas, provavelmente, iria levar entre 3 a 6 meses para o nosso comité de ética fazer a sua apreciação e, devido à controvérsia sobre a OPV nos Estados Unidos, não tenho a certeza se o iriam aprovar; e muito provavelmente, dentro de 6 a 8 meses, devemos ter uma vacina específica contra a COVID-19.

Amabélia Rodrigues: Agradecemos pelos comentários e respeitamos a sua posição. Gostaria, no entanto, de deixar aqui o nosso ponto de vista:

  • A Guiné-Bissau tem 1614 casos e 24 mortes declaradas:
  • Estes casos e óbitos são os conhecidos (essencialmente de Bissau) – estes dados são claramente subnotificados. Óbitos ocorrem em casa (quem cá vive sabe disso, aliás tem-se comentado com exemplos de parentes, vizinhos, conhecidos) e há casos que não chegam ao conhecimento do pessoal de saúde à semelhança de outras doenças. As pessoas utilizam muito pouco os serviços de saúde, situação esta exacerbada pelo receio de contaminação nestas instituições.

Na verdade, este problema dos números de casos e óbitos é também muito conhecido em vários países, incluindo nos EUA. São multifacetados os fatores que influenciam os números que vêm a público em todos os países, alguns contribuindo para um aumento e outros para a diminuição.

  • No nosso país, apenas para indicar um fator importante, a capacidade de testagem é mínima, somente dois laboratórios (um recentemente adequado) têm capacidade para realizar o teste de RT-PCR. Tenta-se, já há alguns meses, criar a capacidade de testagem em algumas regiões utilizando os aparelhos de GeneXpert para o disgnóstico de VIH e tuberculose já existentes, mas sem sucesso, pois os cartuchos para tal não estão facilmente disponíveis no mercado internacional.
  • Ainda assim, quando olhamos para o número de casos relativamente à população do país, seriam pouco mais de 8 200 casos por um milhão de habitantes para os EUA, 2 200 para a Dinamarca e 841 para a Guiné-Bissau, numa estimativa de 103 183, 181 875 e 762 testes por milhão de habitantes realizados respetivamente (https://www.worldometers.info/coronavirus/)
  • Como epidemiologista, temos seguido com muita cautela esta pandemia, sobretudo porque não existem precedentes/modelos, conhecemo-la muito pouco e ainda pode trazer surpresas. A epidemia em África parece seguir o seu modelo próprio devido provavelmente a vários fatores, mas avança sem uma perspetiva de um fim imediato. Países como os EUA, da Europa e em África tiveram a mesma sensação inicial de que era um problema pouco real e dos “outros”, mas chegou, fez/está fazendo estragos sem fim à vista. Estavam todos desarmados, mesmo os que supostamente tinham bons escudos. Ainda é uma incógnita o que está por vir e, como alguns cientistas bem colocam a hipótese do vírus já ter estado a circular há bem mais tempo do que se supõe, podemos estar perante uma circulação silenciosa com apenas algumas manifestações visíveis.
  • Por lógica, os países de alta renda, nomeadamente os EUA e a Dinamarca, terão menos interesse neste tipo de pesquisa, que presuma a utilização de vacinas antigas como a OPV, do que os nossos países. Têm capacidade para investir e fazer face às necessidades em cuidados secundários e terciários (embora nem sempre evidente, como é o caso dos EUA e outros), em pesquisa de novas vacinas e tratamentos que não estariam facilmente à nossa disposição, se efetivamente houver uma vacina que tenha passado por todas as fases necessárias de avaliação de eficácia e inocuidade.

Por outro lado, a situação epidemiológica e de saúde pública relativamente à poliomielite e à OPV são completamente diferentes. Eliminaram a pólio há vários anos e, por conseguinte, utilizam apenas a vacina inativada (IPV). Por razões de saúde pública, o receio de utilização da OPV num contexto em que apenas a IPV é utilizada é maior, permite replicação, excreção e circulação prolongada do vírus vacinal pois a IPV não confere imunidade da mucosa, aumentando o risco de ressurgimento do vírus da pólio derivado da vacina com capacidade de provocar a doença (VDPV). No nosso caso, o risco é muito remoto (explicarei mais adiante).

No meu entender, a reticência em usar a OPV tem mais a ver com escolhas de saúde pública pois há vários anos eliminaram a pólio e utilizam a IPV (o que não é o nosso caso, nós usamos OPV na rotina e as 1700 doses não fariam nenhuma diferença comparadas às cerca de 250,000 doses aplicadas anualmente às crianças menores de um ano). Quanto a riscos individuais, os EUA recomendam a vacina MMR, que tem uma componente cuja probabilidade de provocar um evento adverso grave é de 1 por 100 000 doses, o que de longe não se compara à probabilidade pós OPV. 

  • Assim, pela nossa fraca capacidade de vigilância, deteção, tratamento, mitigação dos efeitos e por estarmos desprovidos de conhecimentos para prever a evolução desta epidemia, vale a pena investirmos na procura de soluções científicas apropriadas ao nosso contexto epidemiológico e de saúde pública que contribuam para atenuar esta crise. Pensamos que a VPO poderia ser uma dessas intervenções pelas razões que explicarei mais adiante.

Djoca 2 – Em trabalhos de investigação, DEVEMOS ESPERAR PELO MELHOR, MAS ESTAR SEMPRE PREPARADOS PARA O PIOR.

Podem-me chamar de Profeta da Desgraça ou Mensageiro do Demónio, mas:

Se um dos investigados apanha paralisia com uma vacina, o efeito não é imediato e pode levar dias:

Temos um serviço de emergência que um familiar pode chamar e a ambulância chegar ao investigado em poucos minutos?

Temos um ventilador reservado para o investigado, caso necessite de ventilador?

Temos intensivistas de urgência 24/7 para acudir ao investigado em caso de necessitar de entubação e com capacidade para manejar o ventilador?

Amabélia Rodrigues: As infraestruturas e capacidades para os cuidados de emergência são praticamente inexistentes e são essas mesmas capacidades as requeridas para os casos graves de COVID-19 ou outras doenças. No grupo etário de 50 anos e mais, os benefícios parecem sobrepor-se a qualquer hipotético risco raríssimo de evento adverso devido à OPV.

Se colocarmos na balança os riscos e benefícios – 1 caso de PFA em cerca de 3 milhões de doses de OPV (ocorre sobretudo no primeiro contacto, portanto em neonatos e indivíduos com a condição rara de B imunodeficiência) contra mais de 4,5 mortes por 100 infetados, no nosso entender a balança pende inevitavelmente para o provável benefício da OPV.

Djoca 3 – Por motivos enumerados em artigos anteriores e preocupações manifestadas por muitos especialistas de epidemiologia e doenças infectocontagiosas;

  1. a) VDPV (pólio derivada da vacina): encontrada nas fezes de uma criança não vacinada, em Minnesota, com um sistema imune fraco e que apanhou o vírus por contato com outra criança que recebeu a OPV noutro país e viajou para os Estados Unidos em 2005 –cdc.gov/vaccines
  2. b) VAPP (pólio associada com vacina): em 2009, um adulto com um sistema imune enfraquecido, apanhou VAPP e morreu de complicações resultantes da Pólio. Isolaram a pólio derivada da vacina e a infeção provavelmente foi transmitida pelo filho/filha que recebeu a OPV 12 anos atrás – cdc.gov/vaccines

Amabélia Rodrigues: Relativamente à VAPP, como anteriormente discutido, pode provocar um evento adverso muito raro e ocorre essencialmente em indivíduos que “encontram” o vírus pela primeira vez, por isso os neonatos são mais propensos, mas também em indivíduos com B imunodeficiência (http://polioeradication.org/polio-today/polio-prevention/the-virus/vaccine-derived-polio-viruses/).

Não podemos garantir a inexistência de tal efeito em adultos, mas a probabilidade é ínfima no nosso contexto, porque as pessoas das idades a incluir no estudo já terão tido exposição ao poliovírus selvagem durante a sua infância e ao longo dos anos pelas seguintes razões:

  • O vírus selvagem circulava em abundância e a maioria dos infetados não apresenta nenhum sintoma;
  • O vírus vacinal atenuado circula desde 1984 no nosso país, pois:
    • a) O Programa Alargado de Vacinação aplica a vacina OPV trivalente desde 1984 (em 3 doses); posteriormente no âmbito da Iniciativa Global de Erradicação da Pólio passou a ser administrada uma dose “zero” ao nascer, mais três doses à 6ª, 10ª e 14ª semana. Desde 2016, substituiu-se a OPV trivalente pela bivalente (tipos 1 e 3) e a terceira dose à 14ª semana foi substituída pela IPV e este esquema mantém-se até aos dias de hoje com altas coberturas (>85%) de três doses);
    • b) No âmbito da iniciativa de erradicação da pólio, foram realizadas campanhas sincronizadas de vacinação em massa de crianças menores de 5 anos de 2000 a 2018 (excetuando alguns anos). Duas doses de OPV eram administradas com um intervalo de um mês anualmente e atingindo altas coberturas.
  • A imunidade de grupo criada pela OPV é mais do que provável no nosso contexto de higiene e sanitária muito pobres, portanto todos já terão sido expostos.

Quanto ao aparecimento e circulação de VDPV – ocorre sobretudo onde a cobertura vacinal por OPV é baixíssima (onde ocorrem conflitos, locais de difícil acesso, recusa de vacinação por OPV). O uso de apenas IPV propicia a circulação do vírus, pois não oferece imunidade mucosal e perante uma replicação prolongada, a probabilidade de mutação genética e reversão de virulência é maior, embora também seja um fenômeno raro.

Este fenômeno, o aparecimento de VDPV, é mais frequente na componente vacinal do poliovírus do tipo 2 (mais de 40% dos casos). Por esta razão, desde 2016 e de forma sincronizada em vários países que utilizavam a OPV trivalente (os tipos 1, 2 e 3), a OMS coordenou o conhecido “Switch”, substituindo a vacina trivalente pela OPV bivalente (1 e 3) que é utilizada até hoje. Ainda nesse quadro, introduziu-se uma dose de IPV no calendário vacinal. Eu e colegas de Bandim fizemos a monitorização para garantir a qualidade deste evento no país.

Uma grande preocupação da atualidade é a exportação do vírus selvagem (apenas em circulação no Paquistão e Afeganistão) e do cVDPV em circulação através de viagens internacionais. Por esse motivo, as últimas recomendações do Regulamento Sanitário Internacional prevê vacinação (inclusive nos aeroportos caso não se tenha documentação) de todos os residentes e visitantes por um certo período de certos países. Mas, a melhor arma para combater esse fenómeno continua a ser alta cobertura de OPV nos nossos países.

Djoca 3 – c) Imunodominância – administração de uma vacina viva atenuada pode levar o nosso sistema imunitário a usar todo o seu potencial contra a vacina, deixando o caminho aberto para o coronavírus…!

Amabélia Rodrigues: É verdade, não existe o conhecimento sobre possíveis interações e efeitos. Os dados epidemiológicos existentes apontam para um benefício. Os nossos dados observacionais e de experiências naturais, que são abundantes e de longa data, apontam para melhor sobrevivência num ambiente de exposição a muitas infeções, que é o caso das nossas crianças. Os estudos (da Rússia) resumidos na publicação em anexo apontam para uma redução do risco de influenza.

O mecanismo de ação de vacinas vivas (os efeitos não específicos) na imunidade inata começou a ser elucidado, pelo menos para a BCG (artigos on trained immunity em anexo), portanto a plausibilidade biológica existe.