CASOS CLÍNICOS - VÁRIOS

J.TAVARES, MD, FCCP, FAASM

joaquim.tavares15@gmail.com

27.05.2008

Casos Clínicos:

A-     RELACIONADOS COM MÉDICOS/FAMILIARES DE MÉDICOS

1- Um indivíduo de 42 anos de idade, cardiologista de profissão, com história de asma, vinha-se queixando durante 7 dias, de dores no quadrante superior esquerdo do abdómen, obstipação e alguma náusea.

Como bom cardiologista que é, pediu a uma técnica para lhe fazer um electrocardiograma que foi normal; começou a tomar Ibuprofen, com ligeiro alívio dos sintomas; passados 7 dias, a esposa (médica de família) nota-lhe uma certa palidez, febre e debilidade.

Foi levado ao serviço de emergência.

Na altura, eu estava a preparar-me para ir jogar futebol (soccer) com os internos e recebi uma chamada de um outro colega: ”vamos precisar de ti para continuar a tratar este meu amigo, que tudo indica, tem colecistite aguda: tinha dor na palpação do quadrante superior direito do abdómen, febre e leucocitosis (wbc=22000); o TAC do abdómen (ver figura) confirmou o diagnóstico e o colega foi levado à sala de operações para extracção da vesícula, que revelou uma colecistite gangrenosa (ver figura).

Cholecystitis

Vesícula

Quando cheguei ao hospital, o doente já estava no pós-operatório (pacu), extubado, mas a saturação do oxigénio era só 82% (com 100% suplemento de oxigénio através da máscara); na altura, dei ordens para pôr o doente em BIPAP (12/5), com melhoria da saturação.

A radiografia torácica mostrou pneumonia no pulmão esquerdo, que não estava presente antes da cirurgia (provavelmente aspirou o conteúdo gástrico durante a fase de indução de anestesia). Ver radiografias.

Radiografia antes da cirurgia

Radiografia depois da cirurgia

Fazendo tratamento com antibióticos recomendados pelo especialista de doenças infecciosas, fluidos e BIPAP, a situação clínica melhorou e teve alta 5 dias depois.

a)      O pior médico é aquele que tenta autotratar-se.

b)     Não é fácil tratar um médico (neste caso, ele estava sempre a interferir com o tratamento: porque não aumentas os fluidos? Porque não mudas de antibióticos, etc. e, pior ainda: a mulher é médica, a sogra é anestesiologista, o irmão é cardiologista e eram mais de 15 médicos amigos dele, todos a quererem meter a colher na sopa); mas felizmente, tudo correu bem.

B-     DR. HANNA’S WIFE

 Como habitual aos sábados (2 ou 3 sábados/mês), levanto-me às 4 da manha para ir correr (jogging), depois vou ao hospital para ver os doentes e geralmente tento acabar as minhas rondas às 11 da manhã (é sempre um dia especial para mim, porque vou com o meu filho ao Denny’s ou Ihop tomar o pequeno almoço e conversamos sobre tudo. É sempre especial para mim...).

Nesse sábado, cheguei ao hospital às 6 da manha e enquanto estava a ver um doente, uma dessas enfermeiras do turno da noite que nunca param de falar, como habitualmente, começou a desbobinar, mas chamou-me a atenção o nome de Hanna e esposa: o Dr. Hanna (um cirurgião originário das Bahamas, na minha opinião, o melhor que temos aqui na cidade e que sempre consulta o sector saúde do CONTRIBUTO para rever radiografias e TAC’s) voltou a casa na noite anterior e achou que a mulher estava a agir de uma forma estranha: um momento a chorar, noutro momento a rir e tinha um andar desequilibrado e certa anisocoria. De imediato levou-a ao serviço de emergência e o TAC à cabeça revelou um tumor (2x3cm); na opinião do neurocirurgião de emergência, muito provavelmente se tratava de um glioblastoma e aconselhou o Dr. Hanna a contactar um dos melhores centros do mundo, com um dos melhores especialistas a lidar com este tipo de tumor; imediatamente ela foi levada de helicóptero ao centro de cuidados intensivos neurocirúrgicos na UCLA, fizeram-lhe a biopsia e agora está em tratamento.

Votos de melhoras para a tua esposa; espero ver-te em breve.

C- Uma residente, agora já no penúltimo mês do internato complementar de medicina interna foi encontrada inconsciente no parque de estacionamento do hospital, perto do seu carro. Finalmente, conseguiram despertá-la, mas estava quadriplégica (tetraplégica); aparentemente, como houve um temporal muito forte na noite anterior (ventos a mais de 120km/h) um objecto pesado embateu-lhe na coluna cervical-c3-c4).

Foi de imediato transportada ao nosso serviço de trauma (UMC- onde, para os que não sabem, faleceu o saudoso Tupac Shakur - rap singer). De imediato, recebeu altas doses de asteróides (o diagnóstico de presunção era Spinal Cord Compression - Compressão Aguda da Medula).

 2 Dias depois, já movia mais os membros e felizmente vai poder assistir à graduação.

Lição: Se desconfiarmos de Compressão Aguda da Medula, a medida mais eficaz, além de chamar o neurocirurgião, é dar altas doses de corticoesteróides intravenosamente.

D- SEMPRE A MALDITA COCAÍNA

Uma jovem de raça negra, de 32 anos de idade, com hipertensão (não tomando medicamentos), foi trazida aos serviços de emergência pelo 911 (amr) inconsciente; como quase não respirava, foi entubada.

O TAC da cabeça (ver imagens) mostrou uma hemorragia de 2x3 cm na região pontina/bulbo.

Agora está entubado, num ventilador, esperando pela traqueotomia (porque a localização da hemorragia abrange o centro da respiração).

cocaine-hemorrhage

cocaine-hemorrhage-2

Mais uma vida desperdiçada pela cocaína.

E- UMA OUTRA FACETA DA TUBERCULOSE

Um jovem de 20 anos de idade, a cumprir a sua sentença na penitenciária estatal, começou com dores do peito, tipo dores pleuríticas; isto depois de levantar pesos no pátio da prisão.

Foi trazido pelos guardas prisionais aos serviços de emergência onde a radiografia (ver figuras) mostrou uma efusão pleural massiva. A toracentese foi negativa e fez uma broncoscopia que foi positiva para AFB (TB). Como a efusão era muito grande e não melhorou com a toracentese, causando dispneia, teve que se fazer uma decorticação.

Começou-se o tratamento com 4 agentes antituberculosos.

Efusão 1

Efusão 2

Efusão 3

Sugestão: rever o diagnóstico e tratamento da efusão pleural de origem tuberculosa.

F- VISITANTES/TURISTAS

Um conselho a todos: se vierem de visita aos Estados Unidos, comprem um seguro de saúde, porque nunca se sabe; as despesas podem custar um balúrdio.

Uma senhora de origem escocesa, veio de visita a Las Vegas com o filho; às 11 da noite, começou com dores do peito e dispneia.

De imediato, foi levada ao hospital, e um ECG foi efectuado (ver figura — para colegas, se não sabem o diagnóstico, é melhor mudarem de profissão).

O cardiologista de imediato levou a paciente para o cath lab.

Foi tratada e 3 dias depois está a caminhar com a ajuda da fisioterapeuta.

Electrocardiograma

Por cada dia nos cuidados intensivos, o doente paga: 1500 a 2000 dólares para o hospital, 75 a 300 dólares a cada um dos médicos a tratar do doente, mais 500 a 1500 dólares pela cateterização (imagine um doente sem seguro). Felizmente, esta senhora tinha seguro de saúde.

Sugestão: rever muitos electrocardiogramas (pode salvar muitas vidas).

G- AUTOTRATAMENTO POR PARTE DO DOENTE

Um indivíduo de 45 anos de idade, com o diagnóstico de estenose do esófago, foi trazido ao hospital por causa de terríveis dores do peito.

Segundo a esposa, engasgou-se com um pedaço de carne, que não passava para o estômago e, como habitualmente fazia, resolveu induzir sacar a peça de carne com um “arame” que tinha em casa; desta vez, conseguiu sacar a peça, mas teve um barotrauma (pneumomediastino) causado pela tosse/valsalva.

Ver figuras de esofagograma e TAC.

Esofagograma

Pneumomediastino

Tratamento de qualquer tipo de barotrauma (pneumotorax, pneumomediastino, enfisema subcutâneo ou pneumopericárdio): eliminar a causa, observação (geralmente resolvem-se por si), oxigénio e repouso.

Quando se desconfia de perfuração do esófago, além do TAC, deve-se fazer o esofagograma.

H- NEUROMA ACÚSTICO

Uma senhora de 45 anos, diagnosticada com neuroma acústico há 9 anos atrás, apresentou-se com tinitus, náusea, perda de audição no ouvido direito e dores de cabeça.

TAC e MRI (antes e depois da cirurgia).

Neuroma Acústico - Antes

Neuroma Acústico - Depois

 Neuroma Acústico MRI

Sugestão: Rever o diagnóstico e tratamento do neuroma acústico.

VAMOS CONTINUAR A TRABALHAR!