CARTAS AO COORDENADOR

Este espaço destina-se à reprodução de mensagens enviadas por e-mail ao coordenador da secção relativa à Saúde bem como, as respostas encaminhadas aos leitores pelo coordenador.

De: Paulo César

On Dec 20, 2007 5:00 AM, paulo cesar cesar wrote:

Señor Djoca.

Perdone mi impertinencia en este tema, lejos de mi área profesional, pero creo que el tema no tiene ninguna gravedad sino la importancia que la situación socioeconómica guineense exige.

Por su currículo es innegable que usted es un Médico experimentado, y por su labor altruista de cara al público en el espacio donde tiene su brillante columna es igualmente notable sus ganas de echar un cable a sus hermanos olvidados por Dios y por el Diablo en Guinea.

Usted plantea el tema de la salud desde un punto de vista de un país desarrollado donde no faltan medicinas para curar cualquier enfermedad. Así que permita-me opinar, dentro de mis limitaciones, sobre el tema que usted sabiamente decidió abrir.

Teniendo en cuenta que la industria farmacéutica es de las más rentables del mundo y base de mantenimiento económico de elevada importancia para muchos países desarrollados, estamos hablando de algo (fármacos) dispendioso para el bolsillo del pueblo guineense que todos conocemos el rendimiento percápita. El llamado genérico seria una solución para la gente y sabe usted mejor que nadie que las medicinas no funcionan por marcas sino por la composición química. Resulta que los genéricos son creados laboratorios gubernamentales, para consumo interno y como forma de combatir los precios prohibitivos que las marcas privadas como Pfiser, Bayer, MSD y tantos otros practican, haciendo un marketing agresivo en el que regalan viajes y sabe Dios más el qué a los Médicos para que receten sus productos.

Sabe usted bien como yo que muchísimos medicamentos son extraídos de las plantas que se encuentran en abundancia en los suelos de África y Guinea no es excepción.

Recuerdo como eran curadas las diarreas, tan frecuentes en el país, que con masticar hojas nuevas de la guayabera tres veces en un día y se mandaba tan incomoda dolencia al trasto o aún, bebiendo medio vaso de limón puro, sujetaba la tripa en seguida. Creo que este tipo de medicina, por supuesto de curandero, eficaz, no es despreciable.

Otro recuerdo mío sobre este tema es sobre la varicela. Cuando yo y mis hermanos hemos padecido de esta, la señora Maria, que trabajaba en mi casa y por supuesto nos cuidaba, no tuvo la menor duda en decirle a mi madre algo como "yo les curo, deje conmigo". Lo dijo tan convencida de lo que hablaba que mi madre ni cuestionó lo que iba hacer la señora Maria. Cuando se le preguntó lo que necesitaba ella lo tenia todo, y puso manos a la obra. Una olla grande, bajó al patio de la casa y cortó hojas de la platanera poniéndolas a hervir. Nos duchaba 2 veces al día con dicha mezcla y nos flotaba con las hojas y luego nos encerraba en la habitación amenazándonos que si abriéramos la ventana o nos rascábamos la piel nos daría una buena paliza a cada uno. Ahí nos quedábamos con aire de sufrimiento mirándonos con ganas de meternos las uñas en la piel, pero María entraba al rato para ver como iba todo.

Lo cierto es que en pocos días de dicha cuarentena se acabó todo. Somos tres y ninguno se quedó con marca alguna de la varicela.

Quién dice la varicela dice la papera, que también nos la curó ella con sus medicinas tradicionales. Para el sarampión por ejemplo, no sabía.

Otra cosa que quiero llamar la atención es para los efectos secundarios del quiníno, del que está echa nuestra conocida cloroquina y resoquina que tanto hemos utilizado para el paludismo. Creo haber oído algo de que ya estaban fuera de circulación pero el problema no son estos medicamentos en si sino el propio quinino que provoca la sordera.

Yo por ejemplo, fui aconsejado por el otorrino a no tomar agua tónica por haber sido ya demasiado castigado por el quiníno, y que ese componente existe en cierta cantidad en las tónicas y que me podría disminuir a la larga la audición.

Aparte de eso me gustaría sugerirle que nos hablara más de medicina preventiva teniendo en cuenta que estamos hablando de un país donde la enfermedad tiene de ser prevenida, combatida con lo que hay, y solo en casos extremos recurrir a las medicinas de laboratorio, por la dificultad de encontrarlas en el país. Un país donde no hay ni luz o agua potable, con amontonamientos de basura enfermizos, aguas paradas, las casas mal acondicionadas etc.

Dicho esto, espero que usted me corrija en lo que no esté tan cierto, y si algún provecho se puede sacar a la medicina tradicional, usted está seguramente más habilitado para hablar del tema que yo.

Un gran saludo y felicidades para usted y los suyos.

RESPOSTA DO COORDENADOR

From: joaquim tavares <joaquim.tavares15@gmail.com>
Date: Dec 20, 2007 7:55 AM
Subject: Re: una pequeña ayuda(?)
To: paulo cesar cesar

Olá Paulo César!

Obrigado pela análise crítica deste tema!

Definitivamente necessitamos de mais opiniões como a sua para batalhar o que penso ser o inimigo número 1 das nossas crianças: imunização, medicina preventiva e falta de medicamentos. Em breve falarei destes temas (a minha esperança era que um dos nossos colegas médicos guineenses o fizesse porque estão aí no terreno e penso que estão mais habilitados para o fazer e o tema teria mais credibilidade se fossem eles a discutir o assunto (espero ainda convencer um deles a fazer isso).

Quanto à medicina tradicional, penso saber do que está a falar: nos 19 anos que vivi na Guiné, não sei quantas vezes tive contacto com curandeiros que definitivamente podem-nos ensinar muito sobre como tirar proveito dos poderes das plantas medicinais, sendo que, muitas das plantas de que tenho conhecimento, e que temos na Guiné (folhas de eucalipto, banana-sancho, massiti, coronconto etc.) podem competir com medicamentos de "alta tecnologia"

O problema com o preço dos medicamentos é real e não só para a Guiné: muitos dos meus doentes não possuem meios para comprar e tenho que lhes dar amostras para poderem sobreviver..não é um problema só do terceiro mundo; a solução?

Talvez tenhas razão: voltar às raízes, à tradição (mas duma forma mais cientifica, porque por vezes não sabemos a quantidade de ervas de que um doente necessita e muitas vezes, sabemos que há uma margem de erro muito pequena entre uma dose que cura e outra que mata.

Muito obrigado pelas tuas sugestões, bem pensadas e com fundamentos!

Djoca!

De: Médico guineense

On Dec 20, 2007 5:31 PM, Médico guineense wrote:

Caro Djoca,

Permite-me desde já cumprimentar-te. Aproveito também para dizer-te que sou o médico guineense com quem debateste o caso da mulher com colite pseudomembranosa.

Hoje estou 24 horas de Urgência e amanhã passarei o dia todo na clínica privada, até às 23 horas e no Sábado de manhã viajo para passar o Natal fora de Portugal, por isso se não conseguir terminar hoje este mail vou enviá-lo na mesma, até onde conseguir escrever...

Centrando no último caso clínico e comentários que publicaste hoje, gostaria de começar por discordar com uma passagem onde dizes que há diferenças no tratamento dos doentes, conforme a classe social a que pertencem. Aceito essa realidade apenas nos EUA e não na Europa e muito menos na instituição em que trabalho. Tenho reparado que nos EUA, mesmo nos vários estudos de diversas áreas médicas, publicadas até em revistas de referência, há quase sempre um factor negativo em relação aos negros ou àqueles que eles chamam de hispânicos. Têm quase sempre maior incidência, ou maior prevalência, ou pior prognóstico, para uma determinada patologia!!! Inicialmente ainda pensava que, se calhar era eu que estava susceptível a essas conclusões por ser de raça negra, mas acabei por concluir que não, quando vi colegas portugueses a brincarem com essa situação.

Penso que não nos beneficia em nada fazermos essa divisão dos indivíduos da nossa classe profissional, em defensores da classe baixa e menosprezadores da classe baixa!!! Todos nós fizemos o Juramento de Hipócrates que apesar de não ser lei, julgo ser um útil instrumento de ética e deontologia.

Se me permitires, é minha impressão que neste caso em particular, poderás ter tido algum envolvimento emocional para lá do aspecto profissional, por se tratar de uma Africana. Pensando de forma fria e profissional, tinhas razões de sobra para investir nessa doente. Nem que seja apenas pelo facto de ser uma jovem de 23 anos de idade!!! Posso dizer-te que tenho apenas 18 meses de experiência dos Cuidados Intensivos (12 meses como residente e 6 meses como especialista) e não tenho dúvidas que escalaria terapêutica até o máximo possível numa doente dessas.

Indo para o caso clínico em si, gostaria de fazer umas perguntas e tecer uns comentários:

1. Gostaria de saber qual foi o tempo que decorreu desde a alta dessa doente no Serviço de Hematologia até a sua nova admissão e qual foi o motivo de internamento no serviço de hematologia?

2. Como explicas uma hiperbilirubinemia dessa dimensão e à custa essencialmente da fracção directa (ou conjugada?).

3. Chegaram de ponderar a hipótese desse quadro se tratar de um TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury) no contexto de uma doente poli-transfundida e associada à infecção pulmonar?

É que, segundo o teu relato, a doente iniciou sintomatologia depois da transfusão... Se ponderaram essa hipótese gostaria de saber porque excluíram-na???

O que achei um pouco descabido, foi a hipótese do Edema Agudo do Pulmão, a não ser que a doente tinha nos seus antecedentes alguma cardiopatia dilatada, mas nessa idade só se fosse de etiologia vírica, alcoólica (negada na anamnese) ou iatrogénica (quimioterápicos que não fez). Apesar da sobrecarga hídrica e de derivados de sangue a que foi sujeita, julgo que uma doente na idade dela, sem cardiopatia dilatada e sem insuficiência renal (não relatada na história), não devíamos colocar a hipótese do Edema Agudo do Pulmão.

Gostaria também de saber, que tensão arterial tinha a doente antes da administração da Furosemida, porque não acredito que tenha sido a Furosemida a precipitar a hipotensão, mas sim o próprio choque séptico.

Ainda, na destrinça entre o edema pulmonar cardiogénico e ARDS, fizeste menção apenas ao cateter venoso central e a PVC. Qual é a tua sensibilidade e experiência no uso de cateteres Swanz-Ganz ou PICCO (Pulsion Intermitent Contour Cardiac Output)? Não achas que na abordagem inicial desta doente poderiam ser útil?

4. Já noutro caso clínico, reparei que não fizeste menção à Proteína C reactiva e limitaste a falar da febre e dos leucócitos. Será que não usam esse parâmetro como marcador de inflamação/infecção?

5. Quanto à abordagem na Unidade de Cuidados Intensivos, tenho uns reparos a fazer, que gostaria de ouvir os teus comentários posteriormente.

a) Na destrinça entre o edema pulmonar cardiogénico e ARDS, fizeste menção apenas ao cateter venoso central e a PVC. Qual é a tua sensibilidade e experiência no uso de cateteres Swanz-Ganz ou PICCO (Pulsion Intermitent Contour Cardiac Output)? Não achas que na abordagem inicial desta doente poderiam ser útil?

b) Não percebi bem a opção que fizeram pelo modo ventilatório inicial (AC 12/tidal volume: 400/peep = 5/FiO2 = 100%), que na altura já dava para perceber que a doente estava em choque, seja ele séptico ou cardiogénico.

É minha modesta opinião que o modo assistido numa doente com essa gravidade, é desadequado. É natural que a pressão de plateau fosse alta, já que com esse modo ventilatório, é necessário ter a doente não muito sedada, para conseguir ter trigger respiratório. Por outro lado, quer se tratasse de ARDS ou Edema pulmonar cardiogénico, julgo que seria importante iniciar com um PEEP mais elevado, para manter os alvéolos abertos na inspiração e conseguir dessa forma melhor oxigenação sanguínea.

Queria dar-te os parabéns pelo sucesso que tiveram no uso do ventilador de alta frequência, no modo oscilatório. Julgo que antes tentaram o modo ventilatório protector do pulmão e/ou inversão do I:E e ainda a prone-position.

c) Outro aspecto que me deixou admirado, é que pareceu-me que incluem o teste de Cosintropina no protocolo de todos os doentes com choque que admitem na vossa Unidade. Gostaria de saber quanto tempo demora a terem o resultado desse teste e se iniciam a corticoterapia de imediato e depois retiram, de acordo com o resultado do teste, ou se aguardam o resultado e só se justificar é que iniciam corticoterapia substitutiva?

Esta doente em concreto não necessitou de corticoesteróides? Se sim, porquê e qual?

d) Desconhecia a existência da Neosinefrina como vasopressor sistémico!!! Julgo que ainda não é usado na Europa, mas posso estar a dizer alguma asneira, porque há um ano que não faço cuidados intensivos.

e) Gostava de saber quanto tempo após o internamento na UCI, foram isolados os agentes microbianos mencionados? Porquê da opção da monoterapia na cobertura inicial dos Gram-negativos, atendendo ao facto de estarmos na presença de um quadro grave de choque séptico?Sabemos que o Surviving Sépsis Campaign aconselha o máximo alargamento inicial da cobertura antibiótica no choque séptico e depois estreitar o espectro após o antibiograma!!! Não teria sido melhor iniciar logo com um Carbapenem? Mesmo a opção posterior de adicionar um Aminoglicosídeo, apesar de correcta, é discutível a associação de mais um nefrotóxico, numa doente com risco de necrose tubular aguda, pelo choque séptico e, ainda, a fazer Vancomicina ad initium...

Espero não estar a maçá-lo, mas essas são questões que me surgiram na leitura desse caso que não queria deixar de comentar.

Felizmente consegui acabar de expor as minhas dúvidas, após múltiplas interrupções.

Cumprimentos.

RESPOSTA DO COORDENADOR

From: joaquim tavares <joaquim.tavares15@gmail.com>
Date: Dec 21, 2007 7:23 AM
Subject: Re: Anemia Falciforme / Choque séptico
To: Médico guineense

Olá colega!

Apraz-me receber notícias tuas outra vez!

As perguntas são motivantes, vou de seguida respondê-las!

Quanto à "inexistência" de diferença de tratamentos de doentes na Europa permite-me discordar: pratiquei em Portugal por 5 anos e tenho falado com colegas aquando das minhas visitas a Portugal. Definitivamente, existe diferença e não podemos estar alheios a esta realidade (como dizia alguém: a verdade muda dependendo de com quem estás a falar).

Um imigrante guineense ou árabe em Portugal recebe o mesmo tipo de atitude e tratamento por parte dos colegas que um português educado, classe média recebe nas urgências?

Duvido!

Penso que a sua opinião resulta da falta de dados nesta matéria em relação à Europa (não consegui encontrar dados!!)

Aqui nos Estados Unidos, devido à pressão por parte da sociedade civil poderosa, somos forçados a fazer estes estudos e os resultados estão publicados em várias revistas médicas...

Entrando concretamente nas questões referentes à anemia falciforme temos:

1- Decorreu 4 a 6 semanas entre a admissão ao serviço de hematologia e a readmissão ao hospital; o motivo da primeira admissão foi a exacerbação das dores de anemia de celulas falciformes.

2- A hiperbilirubinemia nesta paciente teve um componente colestático (inicialmente pensámos que era devida a colecistitis, etc., mas o sonograma foi negativo: pode haver muitas explicações: sepsis, congestão hepática, etc.

3- O TRALI foi considerado, mas a radiografia nao mudou comparado com a admissão (desde o início foi uma combinação de acute chst syndrome e infecção/ARDS).

4- Quanto ao diagnóstico de edema pulmonar agudo pela residente de hematologia, de início "espancamos-lhe bem" por erro de diagnóstico, mas não foi de todo descabido: doentes com anemia crónica podem ter "high output cardiac failure" e poderia ser esse o caso.

5- A pressão arterial antes da furosemida era de 110-120/60: a queda foi uma combinação da furosemida e a evolução da sepsis.

6- Boa pergunta quanto ao uso do PVC e não Swan Ganz: em 1997 foi aplicada uma moratória no uso de SG porque um estudo efectuado na Universidade de Chicago concluiu que morreram mais pessoas com o SG do que pessoas sem SG (um argumento deste estudo é que as pessoas com SG estavam mais afectadas por doenças, por isso morreram; em todo o caso raramente (eu incluído) utilizamos o SG (só doentes depois de cirurgia cardíaca ou com hipertensão pulmonar); hoje em dia, os cateteres (como o Edwards) podem medir a saturação venosa central, que pode fazer uma estimativa do cardiac output; e linhas arteriais também os podem fazer.

7- não percebo a tua pergunta ou penso que necessitamos de rever a literatura da ventilação (uma das minhas áreas favoritas); em qualquer doente com ARDS, não há modo preferido de ventilação, desde que o doente tenha suporte total (e tenha um tidal volume de 4-6ml/kg); para mim, o modo inicial de A/C é o melhor porque além do doente poder fazer o trigger, ainda recebe suporte total (penso que está a fazer confusão com o CMV em que o paciente não pode fazer o trigger) o peep inicial de 5-10 foi escolhido, devido à hipotensão grave, mas foi aumentado, depois da gasimetria (a pressão baixou ainda mais, mas tivemos que aumentar a dose dos vasopressores).

Definitivamente no PCV e no APRV usamos o 1:1 e 4:1 ratio e usamos o Prone position com uma cama rotatória especial, sem resultados.

8- Como parte de todos os protocolos de severe sepsis /septic shock, todos os doentes com shock, não respondendo a fluidos e precisando de altas doses de vasopressores, devem ter o teste da cosintropina: geralmente temos o resultado do cortisol inicial em menos de 30 minutos (se for menos de 15, começamos a hydrocortisona-50mg Iv q 6 hrs); em 2-3 horas temos o resultado da cosintropina: se o delta cortisol for menos de 9 continuamos com o tratamento.

A outra opção e dar imediatamente a dexametasone (6-8mg) porque não vai afectar o eixo, não alterando o teste, e esperar pelos resultados finais.

Esta doente recebeu hydrocortisone (é o melhor esteroide para a pressão porque é um mineralocorticoide)

9- A neosinefrina é um puro alfa vasoconstritor que é tido geralmente em terceira ou quarta linha, mas pode ser de primeira linha em doentes com taquicardia grave. (Falei com colegas europeus que também a usam)

10- Não houve muito tempo para isolar os agentes (possivelmente adquiridos na admissão anterior. O SSC de que sou colaborador activo aqui em Las Vegas definitivamente quer uma cobertura adequada: geralmente, se a infecção é acima do diafragma, prefiro cefipima, vancomicina e em alguns casos adicionar aminoglicosido à cefipima para o dobro de cobertura da pseudomonas (com um bom farmacêutico a fazer a dosagem -tenho sempre um a fazer rondas, o risco de nefrotoxicity é baixo..

Espero ter esclarecido algumas dúvidas!

É assim mesmo, com perguntas, eu aprendo, o colega aprende e todos nós que lemos estas linhas aprendemos: como disse, quanto mais se sabe, mais dúvidas se tem!

Colega, tenha um Bom Natal e boas férias .

Djoca!

From: joaquim tavares <joaquim.tavares15@gmail.com>
Date: Dec 22, 2007 7:48 PM
Subject: Re: Anemia Falciforme / Choque séptico
To: Médico guineense

Caro colega!

Deixei uma pergunta por responder:

Em relação a outros indicadores usados no diagnóstico de septicemia: embora não recomendados pelos vários protocolos, por falta de estudos bem efectuados e com p values estatisticamente significantes, ocasionalmente usamos a procalcitonina ou a proteína c; mas, de momento, o ácido láctico é o valor bioquímico universalmente utilizado (claro que há falsos positivos, caso da disfunção hepática).

Boas ferias.

De: Médico guineense

28.11.2007

Estimado Djoca,

Apesar de não nos conhecermos em pessoa, queria desde já manifestar a minha
estima e admiração por si e pela sua carreira, que considero uma referência
para a nossa juventude e, até certo ponto, uma grande perda para a nossa
pátria.

Também sou Internista, por isso não quis deixar de dar a minha contribuição
neste teu/nosso espaço.

A minha modesta contribuição restringe-se a afirmações/questões, que julgo
serem pertinentes para o desenvolvimento e o sucesso deste desafio que
abraçou:

1. Pessoalmente sou da opinião que é pouco rentável estarmos a expor e
discutir patologias e suas orientações diagnósticas e terapêuticas,
facilmente encontráveis em qualquer motor de busca da Net, ou em sites
médicos específicos, quando a saúde no nosso país carece de coisas mais
básicas, como uma política de saúde coesa, dirigida à prevenção das
principais doenças infecciosas que se tornaram um autêntico flagelo para os
nossos irmãos.
É minha opinião que discutir saúde sem discutir política é uma utopia. Nos
países ditos desenvolvidos onde vivemos, apesar de já terem ultrapassado a
fase das doenças infecciosas constarem nos lugares cimeiros das causas de
morte, a saúde continua a ser uma das áreas da sociedade que mais dinheiro
recebe do orçamento do estado. Com isso, quero dizer-lhe de forma simplista
que é impossível oferecer boa qualidade de serviço de saúde sem meios, não é
possível ter meios sem uma boa política de saúde. Julgo ser de extrema
importância a colaboração do nosso conterrâneo Plácido Cardoso neste espaço,
para nos fornecer dados sobre os reais problemas e necessidades da saúde na
nossa terra. Não devemos inibirmo-nos de discutir a política, em qualquer
área da vida em que queremos dar o nosso contributo.

2. Li atentamente os dois trabalhos sobre a cólera que expôs no espaço
saúde, pelo que passo a fazer-lhe umas provocações relacionadas com o
primeiro caso clínico da mulher de 65 anos, raça negra.

a) Apesar de se tratar de uma doente com doença pulmonar crónica de
predomínio enfisematoso, agudizada no contexto de modificação do seu padrão
habitual de produção do esputo e da dispneia, não entendi a razão do início
da antibioterapia, na ausência da febre/hipotermia e/ou alteração doutro
marcador da resposta inflamatória sistémica (Leucócitos). Também não disse
se tinha algum infiltrado pulmonar de novo. Por outro lado, porque
escolheram Levofloxacina neste contexto? Suponho que a doente ficou
internada, por isso pergunto se, apesar de poder justificar um
anti-pseudomónico, não fazia sentido optar por outro antibiótico com esse
espectro, principalmente se tivermos em conta a emergência das resistências
as Quinolonas nos EUA.

b) Apesar de saber que a ecografia não forneceria o diagnóstico neste caso,
gostaria de saber qual foi a razão para optarem para a realização de uma
Tomografia Axial Computadorizada como primeiro exame de imagem?

3. Quanto à diarreia do viajante, gostaria de acrescentar que é preciso ter
cuidado com o uso da Loperamida nas diarreias infecciosas moderadas a grave
e nas colites inflamatórias, porque pode prolongar a diarreia, agravar as
ulcerações intestinais e, ainda, há autores que defendem que como um
inibidor da motilidade intestinal pode aumentar o tempo de exposição
bacteriana à mucosa intestinal, facilitando dessa forma a translocação
bacteriana intestinal e consequente bacteriemia e quadros sépticos.

Cumprimentos do seu conterrâneo

RESPOSTA DO COORDENADOR

De: joaquim tavares [mailto:joaquim.tavares15@gmail.com]
Enviada: quarta-feira, 28 de Novembro de 2007 17:16
Para: Médico guineense
Assunto: contribuição saúde

Estimado Colega!

Muito obrigado pela contribuição no espaço Saúde! As perguntas e questões levantadas são muito pertinentes, tendo ficado na dúvida se lhe deveria responder pessoalmente ou através do Espaço Saúde.

1- Em relação à sua opinião no que toca ao incluir discussões Saúde - Politica, também eu, antes de me lançar neste empreendimento, levei meses a "torturar-me" com a delineação do conteúdo do espaço; que há uma imensidão de assuntos políticos afectando a Saúde dos Guineenses a debater, não há dúvidas; mas, para mim, o sítio Contributo tem uma secção extraordinária o "Nô djunta mon" onde esses assuntos podem ser discutidos (eu, na medida do possível, tentarei contribuir também nesse espaço com tópicos Medico-Políticos).

O Espaço Saúde, como mencionei no primeiro editorial será dedicado à discussão de casos clínicos e perguntas -respostas (no modelo de algumas revistas científicas mais dedicadas à Educação Médica Contínua);sem dúvidas que com a facilidade de acesso à Internet, muitas perguntas podem ser esclarecidas, mas é precisamente isso que a Comunidade Médica Internacional está a tentar evitar hoje em dia (menos comunicação entre clínicos com troca de impressões e mais refugio na Internet onde por vezes as respostas podem não ser baseadas em validações científicas ou medicina baseada na evidencia (lembro-me bem do meu primeiro ano em Nova Iorque: nos primeiros meses, recusava-me a ir às reuniões para discutir casos clínicos e quando o director do programa me perguntou o porquê, respondi que podia ler os casos nos livros e ir ao computador!! Ele chamou-me ao seu gabinete e depois de uma hora de conversa disse-me: vais aprender, young man, vais aprender: o teus melhores professores serão os teus colegas e alunos...e aprendi.

2- As perguntas clínicas que fez Só provam a minha teoria: temos grandes cabeças que devemos aproveitar...

No caso da doente com enfizema, a questão foi: porque usar levofloxacina ou outro antibiótico qualquer?

Pelos GUIDELINES (o último lançado este ano) de tratamento de crises de enfizema ou outras doenças pulmonares, se um doente se apresenta com modificação de produção de esputo(claro a amarelo ou verde), maiores dificuldades em respirar, suficiente para ser admitido, além dos habituais broncodilatadores, deve-se comecar um antibiótico para bronchitis aguda ou pneumonia, independentemente de infiltrado pulmonar (a maioria das vezes estes doentes estão também desidratados e a radiografia no primeiro dia não mostra infiltrado e só depois de 48-72 horas, com boa hidratação se começam a formar os infiltrados), para evitar o inevitável sem antibiótico: ventilador! O tipo de antibiótico depende do antibiograma do país e da região: aqui nos Estados Unidos, para qualquer doente vindo da comunidade, o tratamento é uma quinolona (neste caso levofloxacina) ou em alguns casos uma cefalosporina da segunda geração junto com um macrolido (azithromicina).

A recomendação de anti-pseudomónico é só para pacientes que estão no hospital por mais de 72 horas e que começam com os sintomas no hospital ou doentes que desenvolvem infiltrados pulmonares depois de estarem num respirador (ventilador) por mais de 48 horas --muito importante para o sucesso terapêutico é evitar multi-resistência fazer estas distinções(CAP-pneumonia da comunidade, HAP-pneumonia do hospital, VAP-pneumonia do ventilador, HCAP-pneumonia dos lares de idosos, etc.).

Quanto ao uso do TAC e não de ecografia em primeiro lugar (excelente pergunta): o abdómen estava distendido com muitos gases e se a suspeita era de isquemia ou colitis, a ecografia não ia ajudar muito, ou seja; ia só retardar o diagnóstico; quando se desconfia de abdómen agudo, deve-se ir sempre para o TAC (sei que nalguns países isso não é possível devido ao custo do TAC, mas quando é questão de vida ou morte e o tempo é ouro, não percas tempo...

Quanto à diarreia de viajante, tens razão quanto aos efeitos da loperamida: mas como leste é só para 3 dias e esses riscos são mínimos.

Muito obrigado pelo teu contributo! Temos homem!!!

Cumprimentos

Djoca!

De: Médico guineense

29.11.2007

Prezado Djoca,

Agradeço a pronta resposta ao meu modesto contributo para o Espaço Saúde.

Espero que entenda que, apesar de estar muito interessado em participar nesse seu/nosso espaço, infelizmente sou obrigado a fazê-lo no anonimato.

Voltando às respostas às minhas questões, devo dizer-lhe que não deve ter percebido algumas perguntas que lhe coloquei, mas que vou reestruturar aqui e espero ser melhor compreendido:

1. A minha primeira questão prende-se com uma interrogação que faço a mim mesmo, se não estaremos a cometer um erro, ao discutir casos clínicos por ex. à moda do New England Journal of Medicine, que é perfeitamente válido na realidade dos países ditos desenvolvidos, mas com o risco de se tornar numa parca contribuição para o nosso país, atendendo aos imensos problemas sociopolíticos que a saúde guineense comporta. Não sou nada contra o debate e a troca de idéias na nossa área de formação. Muito pelo contrário, sempre defendi que um médico que não sabe auscultar raciocínios clínicos de outros colegas é um médico despido de senso clínico. Aceito a sua sugestão para que os debates sobre a política da saúde sejam feitos noutro espaço deste site.

Em jeito de desabafo, fiquei revoltado quando soube que no novo Orçamento de Estado do nosso país, o Ministério da Defesa levou a maior fatia!

2. Quanto às questões clínicas é claro que os GUIDELINES da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) preconizam na primeira linha da antibioterapia empírica a associação de um beta-lactámico e um macrólido ou em alternativa uma quinolona anti-pneumocócica, como é o caso da Levofloxacina que também tem cobertura para os agentes atípicos como a Legionella. Penso ser consensual, pelo menos na Europa, que a Levofloxacina deve ser guardada para as situações em que há alergias aos primeiros antimicrobianos, nas falências dos antibióticos da primeira linha e nas infecções declaradamente pneumocócicas em que a CIM (concentração inibitória mínima) para a Penicilina seja superior a 4 mg/L.

Julguei que optaram pela Levofloxacina na primeira linha do tratamento desse caso em particular, talvez associada a outro antibiótico, pensando na cobertura anti-pseudomónica, porque como sabe, os doentes com alterações estruturais pulmonares (DPOC - bronquítico ou enfisematoso, bronquiectasias), assim como um conjunto de outros factores, são considerados factores modificadores da etiologia da PAC, com propensão para pseudomonas. Nesses doentes, penso que não é de afastar a hipótese de iniciar a antibioterapia com agentes anti-pseudomónicos, pelo menos na pneumonia da comunidade com critérios de gravidade.

3. Quanto à sua resposta sobre a preferência do TAC como exame imagiológico, penso que estamos perfeitamente de acordo e a minha intenção foi justamente sensibilizar para o facto da necessidade de ponderação do custo-beneficio dos dois exames, perante o quadro clínico que temos em mãos...

Aceite os meus cumprimentos.

RESPOSTA DO COORDENADOR

From: "joaquim tavares" <joaquim.tavares15@gmail.com>

To: Médico guineense

Subject: Re: contribuição saúde

Date: Thu, 29 Nov 2007 07:16:31 -0800

Caro compatriota,

Obrigado pelos esclarecimentos!

Compreendo a tua agonia sobre os problemas sociopolíticos da nossa terra, porque apesar da distância também passo algumas noites em branco a pensar nos mesmos, mas estou esperançado e vamos fazer os possíveis para que a geracao nascida a partir do ano 2000 não passe pelo mesmo (se tiveres tempo, presta atenção ao editorial do mês de Dezembro, em que abordarei alguns destes assuntos, sem politicas, somente dignidade humana, preocupações de um clínico interessado na saúde física e mental dos nossos médicos, enfermeiros, professores e CRIANÇAS).

Quanto às questões clínicas, penso que estamos na mesma onda!

Um abraço!

Djoca!