J.TAVARES, MD, FCCP, FAASM

joaquim.tavares15@gmail.com

17.02.2008

Não se esqueçam de ler e opinar: FACTOS E REALIDADES SOBRE A SAÚDE NA GUINÉ-BISSAU

Caso clínico (1)

Em caso de dúvida, pede ajuda. O orgulho cego, o egocentrismo, pode custar a vida a doentes.

Uma senhora de 58 anos de idade estava na sala de espera dos serviços de urgência com sintomas de gripe, quando caiu da maca onde estava sentada. Prontamente, a enfermeira chamou um dos médicos de urgência; a pressão sistólica era  de 72; imediatamente  foi transferida para a sala de doentes críticos na urgência, ressuscitada com fluidos e devido à precariedade da respiração, foi entubada.

O médico de urgência ou o residente, não conseguiu obter nenhum historial clínico na altura, porque não havia nenhum familiar à disposição.

Exame físico pertinente: eritema cutâneo da área submandibular

Laboratório: leucocitosis -22000 com bandemia. Creatinina-2.2

O tratamento foi iniciado com o protocolo de severe sepsis (septicemia grave) e como não tínhamos a certeza donde vinha a infecção (o TAC da mandíbula  foi negativo), o residente e o intensivista de banco iniciaram antibióticos de largo espectro (para gram negativos, gram positivos e anaeróbios).

24 horas depois, a leucocitosis piorava(36000) e a função renal também piorou (creatinina de 4.3) e a fonte de infecção ainda era duvidosa (não acreditávamos que a pequena zona da pele da mandíbula pudesse ser a causa do choque séptico).

Pedimos ajuda do nefrologista e durante a ronda, a nefrologista disse-me que podia tratar-se de um caso de glomerulonefritis pós-infecciosa, e enviamos imediatamente o título para a estreptolisisna (ASTO); o especialista de doenças infecto-contagiosas (Dr. Alan Greenberg; não por ser meu amigo, mas por ser um dos mais extraordinários clínicos que conheço; e já lidei com milhares deles!!!), depois de examinar a paciente, não esperou pelo resultado dos títulos, parou todos os antibióticos e começou o tratamento com a clindamicina, continuando com o meropenem: o diagnóstico provisório dele  foi: streptococus TOXIC SHOCK SYNDROME(sindrome do choque tóxico causado pelo estreptococos).

TSS - radiografia

Passados 24 horas a leucocitosis melhorou para 18000 e hoje, 48 horas depois, está a 15000 e  vamos extubar a doente hoje.

As culturas e os títulos de estreptolisina deram razão aos nossos consultantes (a cultura foi positiva para estreptococos e o título da estreptolisina era o dobro do normal).

 Conclusões:

1-  Em medicina, temos que manter a filosofia de SÓCRATES: SÓ SEI QUE NADA SEI; só assim podemos ser profissionais competentes.

2- Pede sempre ajuda quando tens dúvidas ou as coisas não funcionam bem com o doente (nada de egomanias).

3-   Pequenas lesões podem parecer banais, mas ser catastróficas.

4- Quando tiverem tempo, podem rever o TSS (toxic shock syndrome); na Guiné, deve ser frequente, devido a muitas pessoas andarem de pés descalços, muitas feridas ou infecções cutâneas que não se curam adequadamente, etc.

 Caso clínico (2)   

Dor de cabeça e perda de visão.

Um doente de 41 anos de idade  apresentou-se nos serviços de urgência com queixas de  perda de visão desde há 3 semanas; Segundo a mãe do doente, ele não tem sido capaz de ver os números no telefone, distinguir cores ou ler os jornais. Foi visto por um especialista da retina que lhe disse que tudo estava bem com a retina, mas que necessitava de um TAC/MRI da cabeça para melhor investigar o problema.

A perda de visão estava associada com dores de cabeça (intensidade 5/10.

Past medical history: Queda  no local de trabalho com hemorragia cerebral 6 anos atrás e epilepsia.

Medicação: Parou de tomar medicamentos para epilepsia há 3 anos atrás.

Alergias: sulfamidas

Histórico de comportamentos: não fuma, não bebe álcool, não usa drogas.

Registo histórico Familiar: Pai - diabetes. Mãe sem problemas médicos registados. 

Exame físico pertinente: Hemianopsia bitemporal

 Aphasia motora

Laboratório: Normal

ECG: normal

TAC e MRI nas figuras: tumor de 4cm x 4cm na área das cisternas perimesencefálicas, invadindo os lobos temporais e frontais, com dilatação dos ventrículos: ver imagens.

Imagem 1 - TAC da cabeça com o tumor (mais escuro ao meio) 

Imagem 2 - MRI da cabeça (com o tumor mais claro, tipo couve-flor ao meio)

Testes endocrinológicos, incluindo a prolactina, TSH, cortisol, etc. foram enviados.

O doente foi submetido a uma cirurgia ontem e o diagnóstico provisório dado pelo patologista na sala de operações foi : CRANIOFARINGIOMA.

Quando tiverem tempo, podem rever diagnóstico e tratamento de craniofaringiomas.

Um aparte interessante: o primeiro pensamento da mãe quando o filho começou com os sintomas, foi: a esposa (agora divorciados) tentou envenenar o filho!!!

VAMOS CONTINUAR A TRABALHAR!